Pasta do Caso
VARGINHA-019
Registros de ventilação hospitalar mostram inversões de pressão apenas nas noites de captura
O hospital operou sob pressão negativa em apenas duas noites. Ambas as noites coincidem com as datas indicadas pelas testemunhas para as transferências. Não há explicação procedimental no registro de manutenção.
- Tipo
- REPORT
- Data do Registro
- 2005-07-08
- Fonte
- Divulgação de empreiteiro de manutenção
Resumo
Dados compilados de pressão de climatização de um hospital regional no período de janeiro a março de 1996. Dois eventos distintos de inversão de pressão coincidem com as datas relatadas por testemunhas para as transferências alegadas. As inversões são incompatíveis com a operação normal e seriam necessárias para contenção biológica.
Inventário de Itens
- Sistema
- HVAC hospitalar, unidade regional
- Janela analisada
- Janeiro – março de 1996
- Eventos de inversão de pressão
- 2
- Datas de transferência declaradas por testemunhas
- Ambas as inversões coincidem
Origem dos dados
Os dados foram fornecidos em 2005 por um contratado de manutenção que havia conservado os registros de serviço de seu trabalho em um hospital regional durante o período relevante. O contratado faleceu em 2014. Seu espólio liberou os registros com a condição de que o hospital não fosse identificado publicamente.
O que as leituras mostram
O registro do HVAC mostra dois eventos distintos de inversão de pressão durante a janela de análise. Em cada evento, uma ala do hospital foi colocada sob pressão negativa em relação aos corredores adjacentes por um período de duas a quatro horas. Os dois eventos ocorrem em datas que coincidem com declarações de testemunhas obtidas de forma independente sobre a transferência de sujeitos pelo hospital.
As anotações de trabalho do contratado para ambos os eventos registram "conforme solicitação, fora do registro", expressão que ele descreveu em entrevista como uma frase que usava quando era instruído a realizar trabalho sem registrar o motivo.
Por que isso importa
O isolamento por pressão negativa é o controle ambiental padrão para o manuseio de material biologicamente perigoso, e não é utilizado na operação hospitalar rotineira fora de salas de isolamento designadas. Os dois eventos aqui registrados não ocorreram em uma sala de isolamento designada. Ocorreram em um corredor de serviço adjacente a uma doca de carga subterrânea.