Expediente

VARGINHA-019

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Registros de ventilación hospitalaria muestran inversiones de presión solo en las noches de captura

El hospital operó en presión negativa solo dos noches. Ambas noches coinciden con las fechas que los testigos señalan para los traslados. No hay ninguna explicación de procedimiento en el registro de mantenimiento.
Tipo
REPORT
Fecha del Registro
2005-07-08
Fuente
Divulgación de contratista de mantenimiento

Resumen

Datos de presión de climatización compilados de un hospital regional durante el período de enero a marzo de 1996. Dos eventos distintos de inversión de presión coinciden con las fechas reportadas por testigos para los traslados presuntos. Las inversiones son incompatibles con la operación normal y serían requeridas para la contención biológica.

Inventario

Sistema
HVAC hospitalario, instalación regional
Período analizado
Enero – marzo 1996
Eventos de inversión de presión
2
Fechas de traslado declaradas por testigos
Ambas inversiones coinciden

Origen de los datos

Los datos fueron proporcionados en 2005 por un contratista de mantenimiento que había conservado los registros de servicio de su trabajo en un hospital regional durante el período relevante. El contratista falleció en 2014. Su herencia cedió los registros con la condición de que el hospital no fuera nombrado públicamente.

Qué muestran las lecturas

El registro HVAC muestra dos eventos distintos de inversión de presión durante el período de análisis. En cada evento, un ala del hospital fue colocada bajo presión negativa respecto a los pasillos adyacentes durante un período de entre dos y cuatro horas. Los dos eventos ocurren en fechas que coinciden con declaraciones testimoniales obtenidas de forma independiente sobre el traslado de sujetos a través del hospital.

Las notas de trabajo del contratista para ambos eventos dicen «a petición, no para el registro», expresión que el contratista describió en entrevista como la frase que usaba cuando recibía instrucciones de realizar un trabajo sin registrar el motivo.

Por qué esto importa

El aislamiento de presión negativa es el control ambiental estándar para la manipulación de material biológicamente peligroso, y no se utiliza en la operación hospitalaria habitual fuera de las salas de aislamiento designadas. Los dos eventos aquí registrados no se produjeron en una sala de aislamiento designada. Se produjeron en un pasillo de servicio adyacente a un muelle de carga en el sótano.

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